当今社会什么都讲究个期限性、时效性。而眼药水作为药品的一种,它的有效期是多少您真的知道吗?眼药水的有效期≠使用期很多人都有一个误区,认为眼药水开启后只要在有效期内使用就没问题。 其实,眼药水的有效期是指眼药水在规定的贮存条件下质量能够符合规定要求的期限(一般指包装未开封状态)。 在有效期内使用眼药水,既能达到治疗的目的,同时又能保证我们用药的安全。 如果超过了有效期使用,由于眼药水的质量无法保证,既不能满足治疗需求,又大大增加了不良反应的发生。 一旦我们打开眼药水开始使用,就进入了眼药水的使用期。 眼药水的使用期究竟该是多少天?那么眼药水的使用期限是多久呢? 眼药水都会在药品说明书或包装上详细标明有效期,一般为1~3年。 最新的《中国药典》规定:多剂量的眼药水在开启后最多只能使用4周(市面上常见的为5ml包装眼药水)。 为什么“最多可使用4周”许多患者不了解眼药水开启后的使用期限,超过4周还在继续滴用,大大增加了二次感染的风险。上海市对205瓶滴眼剂的调查显示,细菌污染率高达37.1%,其中绿脓杆菌的污染率为10%。北京同仁医院眼科中心孙旭光教授对滴眼剂瓶颈口微生物污染情况的调查显示,滴眼剂开启后7天内瓶口的污染率高达49%。 另外,多剂量眼药水为了达到国家要求的质量标准,会添加苯扎氯铵这种防腐剂。长期使用含苯扎氯铵的眼药水会对眼组织细胞造成不可逆的损害作用和毒性作用,小编提示大家一定要学会辨别使用噢! 如何应对“使用期”和眼药水染菌大家在购买眼药水后,往往只注意观察生产批号、生产日期、有效期,很容易忽略了使用期,或者注意到使用期却忘记开启使用的时间。 小编在这里建议大家选择单剂量眼药水。 单剂量滴眼液不含防腐剂,单次使用后即弃用; 减少了交叉感染、药液染菌和二次感染的风险; 不受开启时间的限制,弥补了多剂量眼药水的缺陷和不足, 是一种更加方便和安全的选择 (参考文献:张新妹, 胡昌勤, 姜彩辉, 等. 滴眼剂中防腐剂的合理应用 [J]. 广东药学院学报, 2003, 19(3): 268-269.)
可怕的“致盲杀手”——黄斑病变随着我国老龄化进程的加速及各类电子产品的普遍使用,眼底黄斑病变已经成为严重威胁居民视力健康的“致盲杀手”,其中病理性近视眼黄斑变性和老年性黄斑变性占85%以上,前者以中青年为主,后者为中老年人。 我是谁?我叫黄斑,因为我体内含有很多叶黄素,长得像块儿“黄色的斑块”,所以取名为黄斑。人们常把我比作“眼底的心脏 ”,因为我是每一个人视力最敏锐的地方!我和视神经盘是邻居,也是好工作搭档,我俩虽然负责不同的工作,但是我们的主要宗旨都是帮助人们看清整个世界。除了我和视神经盘之外,图中像树枝一样的线条就是人们眼底的血管。那么我在眼底负责什么工作呢?简单来说就是负责人们的光觉、色觉、形觉,也就是帮助人们看清一切亮的事物、识别事物的立体感、辨别各种事物的颜色。所以说如果我越健康,说明这个人的视力就越好。 我很重要,但我很脆弱!虽然我日夜工作,为人们带来光明,但我却十分脆弱,常常会生病,如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、老年性黄斑变性、黄斑囊样水肿、黄斑裂孔、黄斑前膜等,可见我的病种繁多。同时,我生病的原因也多种多样,如遗传因素、高龄、环境因素、不均衡饮食(如缺乏胡萝卜素)、吸烟、饮酒、慢性的光损伤、慢性病(如高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心血管疾病、肥胖病等)等。此外,一旦我生病了,人们的视力就会发生明显的变化,如色觉异常、中央区视物模糊、中央视野暗点遮挡、视物变形、视物扭曲、颜色发暗等,并且这些症状常常是不可恢复的,因此人们常把我的病变称之为“眼癌”。 如何爱护我?看到这里,肯定有很多人都想问:黄斑病变能不能预防?我要告诉你们:要想预防我的病变,首先要知道如何爱护我,这里给大家提供几个爱护我的小窍门: 1、饮食:多吃蔬菜、水果,因为蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物质,如微量元素、多种维生素、叶黄素等。多吃鱼类,因为鱼类含有很多不饱和酸,有较强的抗氧化作用。 2、生活习惯:戒烟、锻炼、控制体重。因为研究表明吸烟和老年黄斑变性的发生有明确的相关性。此外,要积极预防高血压、高血脂、高血糖,少吃过于油腻的食品,加强锻炼,控制体重,有助于预防老年黄斑变性或减缓其发展。 3、自我检测:方法非常简单,只需要一张阿姆斯勒方格表,然后按照以下步骤进行自我检测: ①戴上眼镜(老花镜或近视眼镜),在光线充足的条件下,把表格放在距离脸部30-40厘米的地方。 ②遮住一只眼睛。 ③另外一只未遮的眼睛注视着中心点。 ④注意直线条是否弯曲、模糊或者变暗。 ⑤重复检测另一只眼。 如果发现有直线弯曲,就应立即去眼科医院进一步检查,包括一些特殊检查,如OCT或眼底造影等检查,从而发现我的早期病变,做到早发现早治疗。 最后,送给大家一个打油诗: 眼有黄斑不是病,黄斑有病才是病。 小小黄斑大学问,日夜工作向光明。 若是黄斑惹病变,光色形觉全遭殃。 要想黄斑永健康,自我检测勤预防。
一、改进治疗的策略 ●应以循证指南为依据及时制定治疗决策,并结合患者意愿、预后和合并症调整。B ●医务工作者在推荐治疗方案时应考虑患者治疗的经济负担和自我管理能力。E ●治疗计划应遵从慢病管理模式,以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A ●如果可能,医疗系统应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具,以满足患者需求。B ●提供者应评估社会背景,包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍,并治疗决策该考虑到该信息。A ●如有可能,患者应转诊到当地社区医疗机构。 B ●应为患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。A 二、糖尿病的分型和诊断 1. 糖尿病风险增加(糖尿病前期)的分类 ●在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。B ●超重或肥胖(BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2)且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人,不论年龄,均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B ●对所有病人,应从45岁开始应进行筛查。B ●如果筛查结果正常,宜每3年至少重复筛查一次。C ●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B ●对于糖尿病前期的人群,评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。B ●超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年,应考虑筛查糖尿病前期。E 2. 1型糖尿病 ●在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。E ●用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。B ●两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。干预结局可能包括自身抗体转阴、预防血糖进展在正常或糖尿病前期范围、预防临床糖尿病或保留残存C-肽的分泌。A 3. 2型糖尿病 ●应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。B ●超重或肥胖(BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2)并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人,不论年龄,应该考虑筛查2型糖尿病。B ●对所有病人,应从45岁开始筛查。B ●如果检查结果正常,至少每3年重复筛查一次是合理的。C ●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或HbA1C筛查糖尿病均是合适的。B ●对于糖尿病患者,评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。B ●超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年,应该考虑筛查2型糖尿病。E 4. 妊娠糖尿病 ●伴有危险因素的孕妇,首次产前检查时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。B ●无糖尿病病史的孕妇,妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病(GDM)。A ●妊娠糖尿病的妇女,产后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E ●有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B ●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女,应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A 5. 单基因糖尿病综合征 ●所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。B ●儿童或在青年诊断为糖尿病的成人,如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点,且连续多代有糖尿病(提示常染色体显性遗传模式),应该考虑青少年的成人起病型糖尿病(MODY)的基因检测。A ●在这两种情况下,建议向专业的糖尿病遗传中心咨询,以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价,治疗和遗传咨询。 E 6. 囊性纤维化相关糖尿病 ●无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从10岁开始应每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。B ●不推荐用HbA1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。B ●囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗,以达到个体化的血糖控制目标。A ●未确诊糖尿病的伴糖耐量异常的囊性纤维化患者,应考虑餐前胰岛素治疗以维持体重。B ●诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始,推荐每年监测糖尿病并发症。E 7. 移植后糖尿病 ●器官移植后的患者应筛查高血糖,最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。 E ●诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。 B ●应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案,不需考虑移植后糖尿病的风险。 E 三、综合医学评估和评估合并症 1. 以患者为中心的协作性诊疗 ●使用主动倾听、引出患者偏好和信仰、并评估识字率、计算能力和潜在的治疗障碍等以患者为中心的沟通方式,来优化患者的健康结局和健康相关的生活质量。 B 2. 综合医学评估 完整的评估应该在首诊时完成: ● 明确糖尿病的诊断和分型。B ● 筛查糖尿病并发症和潜在的合并症。 E ● 回顾已经确诊的糖尿病患者以前的治疗和危险因素控制。E ● 开始制定患者参与的治疗管理计划。B ● 制定持续治疗计划。 B 3. 免疫接种 ●根据年龄相关的建议,为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。C ●≥6个月的所有糖尿病患者均应每年接种流感疫苗。C ●推荐所有2~64岁的糖尿病患者接种肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)预防肺炎。年龄≥65岁,接种PPSV23至少1年后接种肺炎球菌缀合物疫苗(PCV13),在接种PCV13后至少1年再次接种PPSV23疫苗,以后至少5年接种一次PPSV23。 C ●年龄在19~59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗,应该接种3次乙肝疫苗。C ●年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗,可以考虑接种3次。C 4. 自身免疫性疾病 ●1型糖尿病患者在诊断后考虑立即筛查自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泄。E 5. 认知功能障碍/痴呆 ●对认知功能障碍/痴呆的患者进行强化血糖控制并无益处。治疗方案的制定应避免严重低血糖。B 6. HIV ●HIV患者在开始抗病毒治疗之前和治疗开始后3个月或治疗方案变化时应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常,建议每年复查空腹血糖。如果筛查结果是糖尿病前期,每3~6个月复查血糖水平,监测是否进展为糖尿病。E 7. 焦虑症 ●在患者表现出对于糖尿病并发症、胰岛素注射、输注、药物和/或低血糖焦虑或忧虑以致于干扰自我管理行为的患者,以及那些表现为恐惧、害怕、荒谬想法和/或表现出焦虑症状如回避行为、过度重复的行为或孤僻者,考虑筛查焦虑症。 B ●具有无感知性低血糖的患者,可同时存在对对低血糖的恐惧,应该使用血糖意识训练(或其他以循证为基础的类似的干预)治疗,以帮助重新建立低血糖的意识,减少对高血糖的恐惧。A 8. 抑郁 ●医务人员应考虑每年筛查所有糖尿病患者,特别是那些有自我报告抑郁症史的患者,对抑郁症状用适合的抑郁症筛查措施进行筛查,让筛查阳性的患者认识到进一步评估是必要的。 B ●从诊断出并发症或有明显医学状态改变时,考虑评估抑郁症。 B ●抑郁症的治疗应该转诊到具有应用认知行为治疗、人际治疗或其他基于证据的治疗方法的有经验的心理健康医师,同时与患者的糖尿病治疗团队协作治疗。A 9. 进食行为障碍 ●医务人员应考虑重新评估那些具有无序饮食行为、饮食障碍或饮食模式症状的糖尿病患者的治疗方案。 B ●在无法用与药物剂量、膳食计划和身体活动相关的自我报告行为解释的那些高血糖和体重减轻的患者,考虑使用经认证的筛查措施筛查无序或中断饮食。此外,建议对医疗方案进行审查,以确定对饥饿/热量摄入的潜在治疗相关影响。 B 10. 严重精神疾病 ●对那些已处方非典型抗精神病药的糖尿病前期或糖尿病患者每年进行筛查。 B ●如果对青少年或成人糖尿病患者已处方第二代抗精神病药物,体重、血糖控制和胆固醇水平应该仔细监测并且治疗方案应该重新评估。C ●在糖尿病和严重精神疾病患者,将糖尿病自我管理活动纳入治疗目标。B 四、生活方式管理 1. 糖尿病自我管理教育和支持 ●根据糖尿病自我管理教育(DSME)和糖尿病自我管理支持(DSMS)的国家标准,糖尿病患者在确诊后或以后需要时,应接受DSME和DSMS,以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。B ●有效的自我管理、改善临床结局、健康状态和生活质量是DSME和DSMS的主要目标,作为管理的一部分应该进行判断和监测。C ●DSME和DSMS应该以患者为中心,尊重患者的喜好、需求和价值观,应该指导临床决策。A ●DSME和DSMS计划应该包括预防糖尿病的基本课程。如果以预防糖尿病为目标,DSME和DSMS应该专门为此制定相关内容。B ●因DSME和DSMS可以节省花费和改善结局B,DSME和DSMS应由第三方支付者充分支付。E 2. 营养治疗推荐 ●推荐所有1型糖尿病和2型糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗(MNT)。A ●对处方灵活胰岛素治疗的1型糖尿病和2型糖尿病患者,教育使用碳水化合物计算,有些情况下估计脂肪和蛋白质的克数,以决定餐时胰岛素的剂量,能够改善血糖控制。A ●对于每天应用固定胰岛素剂量的患者,保持稳定的碳水化合物的摄入时间和量可以改善血糖控制,减少低血糖风险。B ●对血糖和体重管理简单有效的强调份数控制或健康食物选择糖尿病膳食计划方法,可能更适用于文化程度不高、计算力较差和易于发生低血糖的老年不使用胰岛素的2型糖尿病患者。B ●因为糖尿病营养治疗可以节省花费B并可改善结局(如降低HbA1C)A,MNT应该由保险公司及其他支付者充分支付E。B,A,E 3. 能量平衡 ●通过生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重对超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体有益。推荐生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重的干预项目。A 4. 饮食方式和宏量营养素分配 ●所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例;所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。E ●许多饮食方式对于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合适的,包括地中海饮食、DASH饮食、和素食。B ●应该建议碳水化合物来自于全谷类、蔬菜、水果、豆类和奶制品,特别是纤维较高和糖负荷较低的食物,而非其他碳水化合物来源,尤其那些含糖食品。B ●糖尿病患者或有糖尿病风险的患者,应该避免含糖饮料的摄入,以控制体重和减少CVD及脂肪肝B的风险,而且应减少含蔗糖食物,以更健康营养丰富的食物代替A。B,A 5. 蛋白质 ●2型糖尿病患者摄入蛋白质似乎能增加胰岛素应答,但不升高血糖浓度。所以含蛋白质较高的碳水化合物不应用于治疗或预防低血糖。B 6. 膳食脂肪 ●目前的证据不足以建议糖尿病患者理想的脂肪总摄入量;富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益,所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。B ●推荐富含长链ω-3脂肪酸,如富含脂肪的鱼类(EPA和DHA)及坚果和种子(ALA)的食物预防和治疗CVD B;然而证据不支持补充ω-3具有有益的作用A。B,A 7. 微量营养 ●没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料,而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。C 8. 酒精 ●如果成年糖尿病患者选择饮酒,建议饮酒量应适度(成年女性每天≤1份,成年男性每天≤2份)。C ●饮酒或可能增加糖尿病患者低血糖的风险,尤其是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者。保证使患者如何识别和知晓治疗迟发低血糖的教育。B 9. 钠 ●推荐普通人群减少钠摄入至
春节降至,美国眼科协会(AAO)和美国糖尿病协会(ADA)也分别更新了自己的指南。2017年12月,AAO发布了更新版的糖尿病视网膜病变临床指南(Diabetic Retinopathy PPP-updated 2017),ADA也在12月10日颁布了2018年版糖尿病诊疗指南。本文将对两份指南中出现的变动进行解读。 新版AAO糖尿病视网膜病变临床指南突出发现和建议: ? 全球和美国的糖尿病患病率都在上升,因此,糖尿病性视网膜病变和威胁视力的糖尿病视网膜病变(VTDR)的患病率也预计会急剧增加。 ? 目前,只有约60%的糖尿病患者每年筛查糖尿病视网膜病变。 ? 1型糖尿病患者应该在发病5年后开始每年筛查糖尿病视网膜病变,而2型糖尿病患者应该在诊断时及时检查,并且至少每年检查一次。 ? 维持接近正常的血糖水平和接近正常的血压可降低视网膜病变发展和/或进展的风险,因此应该告知患者维持良好的糖化血红蛋白水平,血脂和血压的重要性。 ? 糖尿病患者可以使用阿司匹林作为其他医学适应症,对糖尿病视网膜病变的风险没有不良影响。 ? 妊娠期糖尿病的妇女在怀孕期间不需要眼科检查,并且在妊娠期间似乎没有增加发生糖尿病视网膜病变的风险。但是怀孕的糖尿病患者应该在妊娠早期进行检查。 ? 当有任何非增殖性糖尿病视网膜病变,增殖性视网膜病变或黄斑水肿时,需要转诊至眼科医生。 ? 眼科医生应该向初级保健医师传达眼科检查结果和视网膜病变的程度。他们应该强调病人需要坚持基层医师的指导,以优化代谢控制。 ? 已经显示,玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)试剂是治疗累及中心的糖尿病黄斑水肿的有效治疗方法,也是增殖性糖尿病性视网膜病变的替代疗法。 ? 目前,激光光凝仍然是非中心性糖尿病性黄斑水肿的首选治疗方法。 与2016年度的指南相比,内容基本上无变化。其中糖尿病视网膜病变的预防与早期检测内容如下: 两项临床试验的分析显示,糖尿病性视网膜病变在使用当前的治疗策略治疗下可有效预防90%的严重视力丧失(视力低于5/200)。虽然目前有多种糖尿病视网膜病变有效的治疗方法,但很少有糖尿病患者能像AAO和ADA 的指导方针所期望的那样得到由初级护理医师提供的眼科护理。在这两个社区研究中,43%到65%的参与者没有在纳入时接受散瞳检查。 糖尿病视网膜病变筛选的目的是确定谁需要向眼科医生转诊进行密切跟踪和治疗,以及谁只是需要每年年简单地进行筛查。一些研究表明,筛选方案使用散瞳或不散瞳的数字视网膜图像可以早期发现糖尿病视网膜病变以及进行适当的转诊。有立体能力的数码相机对于识别细微的新血管化和黄斑水肿是很有用的。在排除其他因素造成的黄斑囊样水肿好,光相干断层扫描(OCT)是对于检测糖尿病性黄斑水肿的有效而敏感的成像工具。 2018ADA糖尿病诊疗指南ADA指南每年更新一次,在国际上具有广泛影响力。最新版指南中关于糖尿病视网膜病变药物防治的推荐如下: ? 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗并不比传统的全视网膜激光光凝治疗差,且不会造成周边部视野的缺损,减少了增殖性糖尿病视网膜病变玻璃切除手术率,也降低了糖尿病黄斑水肿的发生。 ? 糖尿病性黄斑水肿,是导致糖尿病患者视力损害的常见原因。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于累及中心的糖尿病性黄斑水肿。 ? 阿司匹林不增加视网膜出血的风险,对于出于保护心脏原因而服用阿司匹林的患者,视网膜病变不是使用阿司匹林的禁忌。 糖尿病性视网膜病变是可防可控的,调整心态,积极调控血糖,定期进行眼底筛查及专业的眼科治疗对延缓糖尿病性视网膜病变的发生发展至关重要,这不仅需要眼科医生的专业治疗,同时也需要病人的自我管理,2018让我们携手对抗糖网,一起守护光明!
大家好,我是北京大学人民医院眼科的大夫钱彤,能够帮助患者解决病痛是非常快乐的事情。 首先感谢你浏览到我的网络工作室,希望能给你提供更多便利的同时,也能为你的健康保驾护航! 1、不方便来医院的患者建议使用“在线看病”,要把你的信息病历填写完整,这样可以能给你最中肯的建议指导、诊断。 2、情况紧的或者想要得到快速解答的患者可以申请“电话咨询”节约时间成本。 3、需要长期随访的患者,可以通过微信关注我的网络工作室,我会定期发布一些眼科疾病的科普信息,具体操作请看下面的图片所示。如果,不习惯这些方式看病,也可以通过我的网络工作站预约我的门诊。 棕子好甜怡人醉,共诉人情酒一杯,道上一句祝福语,端午生色星光辉,道路平稳无妨碍,心静安宁乐相随。祝您和家人端午安康!
转载2016 年 2 月,AAO 发布了更新版的糖尿病视网膜病变临床指南(Diabetic Retinopathy PPP-updated 2016)。 指南要点一览 >>>>目前,仅有约 60% 的糖尿病患者每年接受视网膜病变的筛查。 >>>>1 型糖尿病患者应当在诊断 5 年后开始接受视网膜病变的筛查,2 型糖尿病患者应当在诊断为糖尿病时就接受筛查,并且之后每年复查一次。 >>>>保持接近正常的血糖水平和控制血压能够降低视网膜病变的发生及进展风险。因此,应当教育患者控制好糖化血红蛋白、血脂和血压等指标。血糖控制是最重要的可调控的 DR 危险因素,HbA1c 在大多数患者的控制目标被推荐为 7% 及以下,在某些经选择的患者,控制在 6.5% 以下可能更有益。其他可能的危险因素如血压、血脂等目前尚无肯定研究结论。 >>>>对于糖尿病患者,因为其他疾病服用阿司匹林并不会给糖尿性病视网膜病变带来不利影响。 >>>>妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的妇女在怀孕期间不需要接受眼科检查,GDM 也不增加妊娠期间发生糖尿病视网膜病变的风险。然而,已经确诊为糖尿病的患者怀孕之后需要在妊娠早期就接受眼底检查。 >>>>在患者发生非增殖性糖尿病性视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR)、增殖性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy, DR)或黄斑水肿时,需要将患者转诊至眼科医生处。 >>>>眼科医生应当对眼科检查发现及视网膜病变的程度与初诊的内科医生进行交流。应当对患者强调,遵循内科医生的医嘱以保持内分泌各项指标稳定是非常重要的。 >>>>玻璃体内注射抗 VEGF 药物被证明可以有效地治疗累及中心的糖尿病性黄斑水肿,同时也可以作为激光治疗 PDR 的替代方式。 >>>>目前,激光光凝仍然是不累及中心的糖尿病性黄斑水肿的首选治疗。 疾病分期 2016 版 AAO 指南沿用了此前 DR 的分期,并将其和国际糖尿病性视网膜病变临床分期一并列出(表 1)。 表 1 AAO 糖尿病性视网膜病变分期和国际糖尿病性视网膜病变临床分期 表 2 国际糖尿病性黄斑水肿临床分级 指南强调了糖尿病患者早期发现视网膜病变和定期随访的重要性,并指出眼科医生应向患者说明,即使他们没有任何眼部症状和不适,也应当定期随诊。关于眼科检查的时机和频率,指南给出了如下推荐(表 3): 表 3 尚未发生糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者进行眼科检查的推荐意见 药物和手术治疗 表 4 糖尿病患者有关视网膜病变的治疗方案推荐 一、正常或极轻度 NPDR 患者应当接受每年定期复查。一年内 5%~10% 没有视网膜病变的患者会发展为 DR。激光治疗、彩色眼底照相和 FA 并非必需。 二、轻度到中度 NPDR,不伴有黄斑水肿 已经有视网膜微动脉瘤和多发出血灶或硬性渗出的患者应当 6~12 个月接受一次复查。约 16% 的 1 型糖尿病轻度 NPDR 患者会在 4 年内进展到增殖期。对这部分病人,激光治疗和 FA 检查并非必要。彩色眼底照相和 OCT 检查对了解病人的基线状况以方便复诊和患者教育更为有利。 轻度 NPDR 的病人 4 年内发生黄斑水肿的概率约为 12%,中度 NPDR 患者则增加到 23%。即使无临床意义黄斑水肿病人也应在 3~4 年内接受复查,因为发展为 CSME 的风险非常高。 三、轻度到中度 NPDR,伴有 CSME ETDRS 将 CSME 定义为:距黄斑中央 500μm 及以内有视网膜增厚;距黄斑中央 500μm 及以内有硬性渗出,同时存在邻近视网膜增厚(此条不适用于此前有视网膜增厚,治疗成功后残余的硬性渗出);一处或多处视网膜增厚的面积为 1 个或大于 1 个视盘面积,并且这种病变的任何部分距黄斑中心为 1 个视盘直径之内。 目前,对黄斑水肿也可根据是否累及黄斑中心进行分类,这是由于当黄斑中心被累及时视力丧失的风险和治疗的必要性都将显著增加。 黄斑水肿可通过散瞳后裂隙灯活体显微镜、OCT 和/或立体眼底照相评估。激光治疗之前 FA 检查有助于确定病灶,也可帮助确定毛细血管渗漏和确认黄斑无血管区的病理性扩大。彩色眼底照相可协助记录眼底的情况。OCT 对于发现和观察水肿很有价值。 1. 抗 VEGF 药物:目前,抗 VEGF 药物是累及中心黄斑水肿的首选治疗方式,可联合同时的或者延后的局部激光治疗。相较于 2014 版指南,2016 版指南对抗 VEGF 药物治疗 CSME 方面的内容做了补充,指出贝伐单抗、雷珠单抗和阿柏西普都是对 CSME 的有效治疗手段,然而在患者初始视力较差的情况下(20/50 或更差)阿柏西普对改善视力更为有效。 2. 激光治疗:CSME 的经典治疗方法是激光治疗。在极少数情况下,光凝会导致视网膜下纤维化和脉络膜新生血管,会导致永久性的中心视觉丧失。除了脉络膜新生血管以外,视网膜纤维化最重要的相关因素包括激光治疗前严重的硬性渗出和高血脂。 3. 手术:当存在严重的黄斑部牵拉时,扁平部玻璃体切除能够帮助部分对光凝和抗 VEGF 治疗无效的患者提高视力。然而,玻切术的效果难以通过 RCT 实现评估,因此对其疗效的评价差异很大。 四、严重的 NPDR 和非高危 PDR 根据 ETDRS 得出的数据,严重 NPDR 和非高危 PDR 由于有着相似的临床转归和治疗推荐而被放在一起讨论。一半严重 NPDR 的病人会在 1 年内发展为 PDR,其中 15% 为高危 PDR;对非常严重的 NPDR,1 年内发展为 PDR 的风险为 75%。对这些患者应在 2~4 个月内进行随访。 ETDRS 比较了早期行全视网膜光凝(panretinal photocoagulation, PRP)和延迟 PRP(期间密切随访,在进展为高危 PDR 时立刻行 PRP)的效果,建议对轻度和中度 NPDR 不推荐行 PRP,而在严重 NPDR 发生时,应当考虑 PRP,不应延迟至进展为高危增殖阶段再进行。若暂不进行 PRP,随访应 3~4 个月进行一次,若病人没有定期随访的条件、即将或近期接受白内障手术或处于妊娠状态(增加进展风险),可以考虑早期进行 PRP。 在进展为高危 PDR 之前实行 PRP 对 2 型糖尿病患者尤为重要,PRP 可以降低 50% 发生严重视力损害或接受光凝的风险。对 1 型糖尿病患者,PRP 时机需综合考虑患者的依从性以及另一侧眼对治疗的反应。 五、高危 PDR 以下四点中出现三点即被 DRS(Diabetes Retinopathy Study) 定义为高危 PDR: 任何部位的新生血管; 视盘新生血管; 严重新生血管化: 距视乳头 1 个视盘直径范围内有新生血管,其面积大于 1/4~1/3 个视盘面积; 其他部位的新生血管面积大于 1/2 个视盘面积; 玻璃体积血或视网膜前出血。 多数高危 PDR 患者应当在短期内接受 PRP 以防止视力丧失。2016 版指南将对抗 VEGF 药物推荐意见从「可考虑(considered)」变成了「可替代(alternative)」,提出抗 VEGF 药物也许可以代替 PRP 治疗高危 PDR。尽管如此,仍有很多医生认为 PRP 依然是高危 PDR 的首选。由于需要更频繁的复诊,抗 VEGF 药物适用于能够定期随访的病人,其远程并发症仍有待于进一步研究。 出现以下情况或新出现虹膜新生血管时,需考虑重复 PRP 或抗 VEGF 治疗,或行玻璃体手术: 新生血管未能消退; 视网膜或虹膜新生血管增多; 有新的玻璃体积血; 出现新的新生血管区域。 对于高危 PDR 合并 CSME 的患者,早期就应考虑抗 VEGF 联合 PRP 治疗。部分患者在 PRP 之后出现玻璃体积血,可能是由于此前存在的新生血管牵拉导致,一般可自发吸收,不必再次接受 PRP。 对那些此前从未接受过治疗,又有着屈光介质混浊、活动性新生血管及纤维血管增殖的 PDR 病人,应当考虑扁平部玻璃体切除。早期行玻切的价值随着新生血管形成的危险性而增加。 增殖性视网膜病变晚期应用抗 VEGF 药物的作用还在进一步研究之中。 六、无法接受光凝治疗的高危 PDR 有严重玻璃体积血或视网膜前出血的病人往往无法立即接受光凝治疗,此时应当实行玻璃体切除术。玻切术常在以下情况中应用:威胁黄斑的牵拉性视网膜脱离(尤其是新发的),牵拉性-孔源性视网膜脱离,以及由于玻璃体积血不能接受 PRP 治疗。已经发生虹膜红变的病人应当立即接受玻切和术中眼内光凝。对于这些病人,抗 VEGF 药物的作用还在进一步研究之中。 其他治疗方式 玻璃体内注射糖皮质激素:DRCR.net 一项早期的研究显示,玻璃体内注射曲安奈德(riamcinolone acetonide,TA)在 4 个月时可使视网膜厚度显著减小,但 24 个月时患者的视力不及接受局部/格栅样光凝治疗的患者,副作用(白内障、眼压升高)也更多。糖皮质激素治疗 DME 的效果仍有待于进一步研究。 微脉冲激光:FA 指导的微脉冲激光治疗也开始得到认可。有研究认为,微脉冲激光对黄斑的损伤更小,并得到了具有积极意义的数据。这一研究还没有通过 RCT 和标准的激光治疗效果进行比较。 随访评估 随访包括病史和检查两方面:病史,包括症状、全身状态(是否妊娠、血压、血脂、肾功能等)以及血糖水平(HbA1c) 等;检查,包括以下内容:视力、裂隙灯活体显微镜下检查虹膜、眼压、前房角镜检查(如果怀疑有或发现有虹膜新生血管,或者眼压升高时应检查,检查前应散瞳)、散瞳下对眼底后极部进行立体检查;条件允许时行 OCT,需要时检查周边视网膜和玻璃体。建议的随诊间隔见表 4。 相比较 2014 版指南的变化 相比 2012 与 2014 版指南,2016 版指南在 2014 版指南基础上做出的修改不大,主要的变化有以下方面: 1. 推荐将抗 VEGF 治疗作为激光的替代手段用于 PDR 治疗。其重要根据之一是美国 DRCR.Net 于 2015 年 11 月发表于 JAMA 的相关研究,比较了 PRP 与雷珠单抗注眼两种方式治疗 PDR 患者视力预后的差异,结论是随访两年时,雷珠单抗治疗组平均视力高于 PRP 组,但两者无明显的统计学差异,而 PRP 组病人的平均外周视野敏感度更低,玻切手术率更高,DME 发生率更高。 2. 对抗 VEGF 药物治疗 CSME 方面的内容做了补充,其主要根据来自 DRCR.net 于 2015 年 3 月发表于《新英格兰医学杂志》相关研究的结论,认为阿柏西普、雷珠单抗和贝伐单抗对 DME 患者视力恢复的效果无统计学差异,但对于初始视力在 20/50 及以下的患者,接受阿柏西普治疗的患者视力进步更大。 3. 修改了部分随访时间及说明:2014 版指南中,中度 NPDR 的随访时间被推荐为 6~12 个月,新版指南中修订为 12 个月,同时在注释中指出「若出现重度 NPDR 的征象,随访间隔应缩短」;非高危 PDR 的随访时间被修改为 2~4 个月。 来源:眼科时间